保険外負担品（自費）一覧表
■ 院内診断書関連
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項目 |
金額 |
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普通診断書（院内書式） |
3,300円 |
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自立支援医療申請書 |
4,400円 |
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精神障害者保健福祉手帳 |
7,700円 |
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障害年金診断書（新規） |
9,900円 |
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障害年金診断書（更新） |
7,700円 |
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就労可能証明書（ハローワーク指定） |
3,300円 |
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主治医の意見書（ハローワーク指定） |
4,400円 |
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会社書式の診断書 |
4,400円 |
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その他（当院書式以外・複雑なもの） |
6,600円 |
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その他（当院書式以外・特殊なもの） |
11,000円 |
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その他（当院書式以外・簡易なもの） |
3,300円 |
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診療情報提供書（宛先なし） |
2,500円 |
■ その他
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項目 |
金額 |
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セカンドオピニオン |
13,200円 |
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切手・封筒代 |
150円 |
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マスク代 |
50円 |
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情報通信機器使用料（オンライン診療） |
1,880円 |
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診療録開示手数料 |
3,300円 |
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診療記録・検査結果等の複写用紙 |
10円／枚 |